질환 의심될 때만 수술 전 상복부 초음파 급여…“오남용 막는다”

이렇게 달라집니다

수술 전 무분별하게 오남용되던 상복부 초음파나 같은날 여러 부위에 대한 초음파 검사에 앞으로는 건강보험이 제한적으로 적용될 예정이다. 또한 위험도나 업무 강도 높은 중증응급 수술과 흉부외과 수술 수가는 이전보다 늘어난다.

보건복지부는 최근 2023년 제7차 건강보험정책심의위원회를 열고 초음파 검사 적정 진료를 위한 개선방안을 논의하고 중증응급 수술 수가 가산 등의 안건을 심의·의결했다고 밝혔다.

우선 초음파 급여 기준 개선은 복지부가 발표한 건강보험 지속가능성 제고방안의 후속조치다.

간, 신장 등의 이상을 검사하는 상복부 초음파는 전 정부의 건강보험 보장성 강화대책, 이른바 ‘문재인 케어’에 따라 2018년부터 건강보험에 적용됐다.

그러나 의학적 필요성이 불분명한 남용 사례가 감사원 감사 등을 통해 지적되면서 자기공명영상(MRI) 검사와 함께 재검토 대상에 올랐다.

급여 기준이 조정되는 초음파는 수술 전 상복부 초음파와 다부위 초음파다.

상복부 질환이 아닌 근골격계 등 정형외과 수술을 할 때도 수술 중 문제가 생길 위험을 알아보려 수술 전 상복부 초음파 검사가 이뤄지곤 했다. 그런데 건강보험에 적용되니 간 수치 이상 등 뚜렷한 사유없이도 무분별하게 검사하는 경우가 많았다는 게 복지부 설명이다.

수술 전 상복부 초음파 검사 중 상복부 질환 외 수술이 차지하는 비율이 86%에 달했다. 상복부 질환이 아닌 근골격계 수술을 하며 상복부 초음파를 시행해 급여를 청구한 건수는 3년간 1만9000여건에 이른다. 따라서 정부는 급여기준개선협의체 논의를 거쳐 상복부 질환 외 수술 전 위험도 평가 목적으로 하는 상복부 초음파 검사는 상복부 질환이 의심돼 의학적으로 필요한 경우에만 급여를 적용하기로 했다.

의학적 필요성은 없으나 환자가 원할 경우 상세한 설명과 비급여 동의를 받고 검사할 수 있다. 상복부 이상에 따른 상복부 초음파는 기존 기준에 따라 계속 급여 적용된다.

같은 날 여러 부위 초음파 검사를 하는 경우에는 부위별로 검사가 필요한 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 등에서 확인돼야 급여로 인정된다.

그동안 제한이 없어 같은 날 5개 부위에 동시에 초음파를 찍어 급여를 청구하는 경우도 있었다.

의학적 근거 없이 일률적 검사 경향을 보이는 의료기관에는 기관 단위 심사도 강화한다. 이런 개선안은 행정예고 이후 상반기 중 고시를 개정해 시행된다. 현재 협의체에서 논의 중인 뇌·두경부 MRI 급여기준 및 심사개선 방안은 건정심에 추가로 보고될 예정이다.

건보 재정건전성 개선과 동시에 필수의료에 대한 보상은 강화된다.

건정심은 중증응급환자의 응급실 내원 24시간 안에 최종 치료가 이뤄지는 경우 적용되던 응급가산을 기존 50%에서 100%로 확대하기로 했다. 공휴일 야간에는 100%가 더 가산돼 최대 3배에 달한다. 응급가산 확대는 6월부터 42개 권역·전문응급의료센터와 14개 외상센터에 우선 적용된 뒤 단계적으로 확대된다.

흉부외과의 수술 수가는 6월부터 개선된다. 그동안 단일 수가체계를 적용해왔지만, 대동맥박리 수술과 소아심장수술 등 일부 수술 목록을 세분화한다.

또 심장수술 시 동반되는 인공심폐순환 내 뇌관류 수가를 신설한다.

아울러 노인·만성질환자가 많은 요양병원의 감염예방관리 질을 높이기 위해 7월부터 요양병원 감염예방관리료를 신설하기로 했다.

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