의사 말만 믿고 2600만원 치료 받았는데…“보험금 못 드려요” 주의

알아두세요

금융감독원이 ‘골수 흡인물 무릎주사’(통칭 ‘무릎 줄기세포 주사’),‘전립선 결찰술’ 등 신의료기술 치료를 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로만 치료받고 실손보험금을 받지 못하는 사례가 급증하고 있어 주의 등급의 소비자경보를 발령했다.

20일 금감원은 최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 ‘골수 흡인물 무릎주사’(이하 주사치료)와‘전립선결찰술’의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다고 밝혔다.

주사치료의 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1만8000건(누적 4만6000건)으로 월평균 약 95.7% 증가했다. 같은 기간 보험금 지급액은 1조2억 원에서 63조4억 원으로 월평균 약 113.7% 증가했다.

보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 중이며, 이 중 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%를 차지하고 있다. 한편, 보험금 청구건당 금액은 최저 100만 원에서 최대 2600만 원으로 병원별 편차도 크게 나타나고 있다.

또 그동안 완만한 증가세를 보여온 전립선 결찰술보험금 청구건수도 최근 급증했다. 지난해 7월에서 올해 1월 사이 보험금 지급액이 약 150% 증가했다. 전립선결찰술 역시 건당 청구금액이 최소 20만 원에서 최대 1200만 원 수준으로 병원별 편차가 컸다.

이 같은 신의료기술 관련 보건복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있는데, 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하게 나타나고 있다.

보건복지부 고시에 의하면, 주사치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다.

이 때문에 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또 2017년 4월 이후 실손보험(3,4세대)에 가입한 경우 별도 특약에 가입한 경우에만 주사치료 보상을 연간 250만원 한도로 받을 수 있어 주의가 필요하다.금감원은 주사치료를 받기 받기 전에 보험증권 및 보험사 홈페이지, 콜센터 등을 통해 본인이 가입한 실손보험의 가입시점 및 가입담보를 확인하는 것이 바람직하다고 안내했다.

그리고 전립선 결찰술도 복지부 고시에 의하면 △50세 이상 △전립선 용적 100cc 미만 △IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상 △외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 등의 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이다. 이 때문에 이 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금감원은 전립선 결찰수 역시 보험사에 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있으므로 치료 전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다고 안내했다.

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